Симптомы, диагностика и лечение муковисцидоза

Каждому новорожденному в нашей стране проводится обязательный скрининг наследственных заболеваний, в который, в том числе, включен муковисцидоз. Встречается заболевание достаточно редко – лишь 1 из 9000 тысяч детей получает положительный результат исследования. В связи с такой низкой распространенностью, муковисцидоз в англоязычных источниках относят к «редким болезням». В таком случае возникает закономерный вопрос: муковисцидоз что это за патология и с чем связано настолько пристальное внимание к ней?

Описание болезни

Муковисцидоз – это наследственное (генетическое) заболевание, связанное с мутацией одного гена в 7-ой хромосоме. Дефектный ген передается по аутосомно-рецессивному типу, что означает возможность рождения больного ребенка у здоровых родителей. У таких родителей он находится в подавленном состоянии, так как в их ДНК присутствует аналогичный здоровый ген – доминантный. Если малышу не повезет, то он унаследует от матери и отца по одному дефектному гену и родится с муковисцидозом.

Причина

Этиология (причина) муковисцидоза, – мутация в гене, влечет за собой синтез неправильного белка трансмембранного регулятора проводимости ионов. Довольно сложное название скрывает в себе достаточно простой смысл. Каждая клетка организма живет в условиях разности ионных потенциалов. Ионы – это частицы различных химических веществ, несущих на себе положительный или отрицательный заряд. Внутри клетки преобладают положительно заряженные ионы калия, снаружи – положительные натрий и кальций, и отрицательный хлор. Их движение между клеткой и внеклеточной средой происходит через белковые каналы в клеточной мембране. Изменение мембранного потенциала влияет на активность внутриклеточных процессов – ускоряет или тормозит их.

При муковисцидозе нарушается работа белкового канала, отвечающего за концентрацию натрия и хлора. В результате, ионы этих веществ в избытке поступают внутрь клетки, а внеклеточная жидкость их теряет. Ионы натрия дополнительно «тянут» за собой в клетку молекулы воды, что приводит к недостатку жидкости в межклеточном пространстве.

Механизм развития

Признаки муковисцидоза развиваются в результате поражения желез внешней секреции. Такие железы продукт своей деятельности выводят через протоки наружу или в полые органы. Железы внешней секреции в большом количестве находятся в слизистых оболочках дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы. Из-за недостатка жидкости в межклеточном пространстве, их секрет становится густым и вязким. Загустевшая слизь закупоривает протоки, с трудом выводится наружу и является благоприятной питательной средой, в которой живут патогенные бактерии.

К железам внешней секреции также относится поджелудочная железа, поэтому страдает и ее функция. Она вырабатывает панкреатический сок, необходимый для расщепления жиров и белков в 12-типерстной кишке. Сгущение секрета приводит к недостаточности пищеварения, так как он не поступает в кишечник в достаточном количестве. Нерасщепленные белки и жиры увеличивают объем кала, придают ему замазкообразный вид и зловонный запах. Их высокое содержание в каловых массах влечет за собой усиление перистальтики кишечника и ускорение эвакуации кала. Жидкость из каловых масс не успевает всосаться обратно в кровоток в толстом кишечнике, поэтому больные страдают от неоформленного жидкого стула.

Существует большое количество известных мутаций гена муковисцидоза, поэтому заболевание может протекать с преимущественным поражением какого-либо органа, системы или всех задействованных систем. Степень тяжести у разных больных также варьирует от незначительных проявлений до тяжелых форм с быстрым летальным исходом.

Симптомы

В большинстве случаев у больных муковисцидозом признаки заболевания появляются в первые месяцы жизни. Чем раньше происходит манифест болезни, тем тяжелее она протекает, как правило. При значительном нарушении функции слизистых желез, патология внутренних органов начинает формироваться уже в утробе матери. Такой ребенок рождается с непроходимостью кишечника, перитонитом, выраженной одышкой. Муковисцидоз у новорожденных – тяжелое состояние, нередко влекущее за собой смерть на ранних сроках жизни.

У детей

Муковисцидоз у детей первого года жизни может развиваться постепенно. В таких случаях он проявляется следующим образом:

• кашель с мокротой периодами или постоянно,
• одышка – частота дыхательных движений в покое более 50 в минуту,
• неоднократные пневмонии в течение года,
• длительная желтуха,
• недостаток массы и роста,
• замедление темпа развития,
• жидкий зловонный стул темного цвета, плохо смывающийся с горшка и пеленок,
• выпадение прямой кишки,
• соленый вкус кожи,
• отеки,
• тепловой удар при незначительном перегревании.

Симптомы муковисцидоза у дошкольников появляются постепенно и долго маскируются под иные заболевания. Болезнь проявляется:

• упорным кашлем с мокротой,
• одышкой – частота дыхательных движений в покое более 40 в минуту,
• дефицитом массы и роста,
• инвагинацией кишечника,
• жидким зловонным липким стулом,
• утолщением ногтевых фаланг пальцев на руках по типу барабанных палочек,
• появлением на коже кристаллов соли,
• выпадением прямой кишки,
• увеличением и нарушением функции печени.

Утолщение концевых фаланг пальцев связано с хроническим недостатком кислорода – гипоксией. Бронхи, закупоренные слизью, с трудом проводят кислород к легким, а частые пневмонии ухудшают газообмен. Недостаток кислорода в крови приводит к компенсаторному расширению и утолщению кровеносных сосудов на периферии. Такая мера улучшает снабжение кислородом мышц кистей, но приводит к закономерному утолщению пальцев. Ногти на таких фалангах крупные, округлые, в виде часовых стекол.

Заподозрить ребенка школьного возраста, что он болен муковисцидозом, позволяют следующие признаки:

• упорный кашель с гнойной мокротой,
• одышка в покое и при движении,
• постоянная заложенность носа без выделений,
• утолщение пальцев по типу барабанных палочек – ногтевые фаланги крупные, округлые,
• жидкий зловонный стул,
• малая масса тела,
• запоры, кишечная непроходимость,
• острый или хронический панкреатит,
• выпадение прямой кишки,
• тяжесть в правом подреберье,
• горечь во рту по утрам.

Если клинические проявления болезни проявляются в школьном возрасте, значит заболевание протекает легко или медленно прогрессирует. Несмотря на это, нарушение оттока из желез сопровождает ребенка всю жизнь и к этому возрасту уже формируются необратимые последствия. В легких образуются бронхоэктазы – раздутые альвеолы, заполненные слизью и гноем. Их появления связано с закупоркой бронха и неполным выходом воздуха из альвеолы. В то же время, вязкая слизь не выходит наружу, как в норме, а скапливается в альвеолах и дополнительно растягивает их. Дети, легкие которых поражены бронхоэктазами, очень тяжело болеют респираторными инфекциями. Для выздоровления им требуются длительные курсы антибактериального лечения.

Наследственное заболевание подобным образом повреждает поджелудочную железу. Ее секрет закупоривает выводные протоки и накапливается в мешочках – ацинусах. Таким образом, формируются полости, заполненные жидкостью – кисты и развивается поликистоз поджелудочной железы.

У взрослых

Муковисцидоз у взрослых манифестирует крайне редко. Он проявляется:

• частыми пневмониями, кашлем с гнойной мокротой,
• утолщением ногтевых фаланг пальцев по типу барабанных палочек,
• низким ростом,
• задержкой полового развития,
• тяжестью в правом подреберье,
• увеличением и уплотнением печени,
• панкреатитом,
• бесплодием (в 97% у мужчин и до 50% у женщин).

У больных муковисцидозом любая респираторная инфекция протекает крайне тяжело. Сгущение слизи приводит к нарушению процесса самоочищения дыхательных путей, в связи с чем микроорганизмы длительное время сохраняются в легких и бронхах. Наиболее частыми возбудителями пневмонии у таких больных выступают золотистый стафилококк и гемофильная палочка. При высеве этих микроорганизмов из мокроты детей, младше 6-ти месяцев, диагноз муковисцидоз можно считать установленным.

Обострение

Муковисцидоз – это хроническая болезнь, протекающая с периодами затишья и рецидивами. Крайне важно лечить обострение с появления первых признаков, в случае промедления длительность лечения увеличивается, а прогноз – ухудшается. К ранним симптомам ухудшения относятся:

• усиление кашля, увеличение количества отхаркиваемой мокроты,
• появления ночного кашля,
• нарастание одышки,
• повышение температуры тела,
• учащение пульса,
• ухудшение аппетита,
• быстрая утомляемость,
• бледность и голубой оттенок кожи, особенно в области носогубного треугольника, кистей, стоп.

Диагностика

Первая ступень диагностики муковисцидоза – это обязательный для всех новорожденных скрининг «Пяточка». Его проводят в роддоме или на дому на 5-7-й день жизни. Для анализа забирают капиллярную кровь из пятки малыша, капельки которой наносят на бумагу, покрытую реактивом. Анализ крови положительный у 97% больных детей, но иногда тест дает ложноположительные результаты. В связи с недостаточной чувствительностью метода, все положительные результаты проверят повторным анализом через 3-4 недели. В случае его подтверждения, ребенку и его родителям необходима консультация генетика.

Для подтверждения диагноза врач собирает семейный анамнез: наличие больных муковисцидозом среди кровных родственников, случаи смерти детей на первом году жизни в семье. Далее, доктор осматривает пациента для выявления признаков поражения дыхательной и пищеварительной систем. Для подтверждения диагноза проводится лабораторное исследование пота. Пробу пота берут после обработки кожи пилокарпином в течение 30 минут. Современные тест-системы требуют совсем небольшое количество материала, поэтому трудностей не возникает даже при обследовании грудных детей. В потовой жидкости определяют концентрацию натрия хлорида, положительным считается результат более 60 ммоль/л (норма до 40 ммоль/л). Все положительные результаты перепроверяются повторным проведением пробы.

Для окончательной постановки диагноза, в соответствии с методическими рекомендациями педиатров, требуется по два положительных анализа крови и пота. Генный анализ на муковисцидоз не является обязательным и проводится по желанию родителей или больного. Большое количество мутаций, на которое исследуется материал пациента, делает исследование достаточно дорогим и не всегда информативно.

Определение болезни муковисцидоза в последние несколько лет проводится пренатально (до рождения ребенка), при наличии мутации у родителей. Для этого беременную женщину направляют в центр дородовой диагностике на сроке 8-12 недель на генетический анализ либо на сроке 18-20 недель на биохимический. При положительном результате женщина имеет право прервать беременность по медицинским показаниям.

Для оценки нарушения функции поджелудочной железы проводят копрологический анализ кала и определение в нем эластазы. У больных с нарушением оттока панкреатического сока в каловых массах увеличено содержание жира, мышечных волокон и обнаруживается белок эластаза.

Лечение

Лечение муковисцидоза начинают сразу после постановки диагноза. Объем и вид терапии зависит от проявлений болезни и их выраженности. Лечение проводят по месту жительства либо в специализированных центрах с привлечением врачей различных специальностей: пульмонолога, гастроэнтеролога, диетолога, психолога, кинезитерапевта. Значительная часть лечения ложится на плечи родителей, поэтому их обучают методикам помощи ребенку.

Медикаментозное лечение назначает и контролирует лечащий доктор. Оно включает в себя:

курсы антибактериальных препаратов. Их назначают как для лечения инфекционных осложнений, так и для их профилактики. Выбор антибиотика зависит от высеваемой микрофлоры. Назначаемые дозы, как правило, выше среднетерапевтических, так как у больных усилено выведение препаратов печенью и почками.

• препараты, разжижающие мокроту для ее скорейшего отхождения. Наиболее эффективно их применение в виде ингаляций,
• глюкокортикоиды, обладающие противовоспалительным действием. Они ускоряют выздоровление больных при тяжелых инфекционных осложнениях.
• препараты ферментов поджелудочной железы для нормализации усвоения пищи. Их назначают перед каждым приемом пищи в высоких дозах, они улучшают пищеварение и усиливают набор массы тела,
• препараты, влияющие на перистальтику желудочно-кишечного при наличии рвоты, изжоге, забросе желудочного содержимого в пищевод,
• препараты, снижающие кислотность желудочного сока – они улучшают усвоение ферментов поджелудочной железы и устраняют изжогу,
• жирорастворимые витамины А, Д, Е, К, так как у больных часто развивается их дефицит.

Истощение больных, особенно у детей первых лет жизни, значительно ухудшает течение и прогноз болезни. Если назначение ферментов и специальной диеты оказывается неэффективным, пациента переводят на зондовое или парентеральное питание до улучшения состояния.

Важнейшая составляющая лечения – кинезитерапия. Она включает в себя различные методики массажа, дыхательных упражнений, лечебную физкультуру для улучшения оттока мокроты из дыхательных путей. Детям с 5-6 лет показаны занятия динамическими видами спорта – бегом, плаванием. Следует избегать травмоопасных видов спорта, так как длительное восстановление после травмы подразумевает ограничение физической нагрузки и, как следствие, обострение заболевания.

К сожалению, несмотря на весь спектр лечебных мероприятий, больных муковисцидозом ожидает не слишком продолжительная жизнь. В среднем, они доживают до 27-30 лет, но, по оценкам экспертов, дети, рожденные после 2000 года смогут прожить до 50-ти лет.

Ориентировочные ценники лечения в основных центрах

Стоимость лечения напрямую зависит от тяжести болезни и сопутствующей патологии. Лечить обострения крайне сложно, так как бактерии быстро приобретают устойчивость к антибиотикам и требуются все более мощные и дорогостоящие препараты. Количество обострений за болезнь значительно варьирует у различных больных, но с каждым разом лечение становится дороже. Курсы антибактериальных и отхаркивающих препаратов стоят от десяти до нескольких сотен тысяч рублей. Дополнительно больному необходимо приобретать оборудование – небулайзер, кислородный концентратор, специализированное питание и многий другой товар.

Профилактика

Врожденный дефект гена предупредить невозможно, поэтому единственный действенный метод профилактики – это пренатальная диагностика. Каждый носитель гена муковисцидоза должен тщательно планировать беременность и перед зачатием посетить генетическую консультацию. Доктор назначает обоим партнерам генетические анализы на муковисцидоз, чтобы рассчитать риск рождения больного ребенка. В случае выявления дефектного гена у обоих родителей, беременную женщину в обязательном порядке направляют на пренатальный скрининг.

Близкородственные браки в семьях, у родственников которых наблюдались дети, больные или умершие от муковисцидоза, представляют крайне высокий риск врожденной патологии. В этом случае оба родителя и их ближайшие родственники могут быть здоровы, но рецессивный ген будет присутствовать у обоих.

Советы и рекомендации

Итак, что такое муковисцидоз? Это тяжелое бремя для ребенка и его родителей, не только в финансовом, но и в моральном плане. Если не откладывать лечение, можно значительно улучшить прогноз жизни малыша. Это означает, что муковисцидоз необходимо диагностировать как можно раньше. Нельзя отказываться от скрининга «Пяточка», так как этот анализ – шанс малыша на своевременную помощь.

При постановке диагноза ребенку жизнь семьи круто меняется. Принять новые реалии жизни и научиться жить с ними поможет психолог в специализированном центре и опыт других родителей. Почти каждый год в нашей стране открываются новые центры помощи детям и их семьям, оказывающие все виды помощи – от психологической до материальной. Сколько проживет ребенок напрямую зависит от того, как лечат и ухаживают за ним близки люди. С причинами муковисцидоза человечество пока не научилось бороться, но уже много сделано для того, чтобы больные могли полноценно жить, а не выживать.