Описание болезни
Эзофагит означает воспаление выстилающей пищевод слизистой. Если воспаление обусловлено частой регургитацией (обратным забросом или рефлюксом) желудочного пищевого комка, обработанного соляной кислотой и пепсином, в нижний сегмент пищевода, то такая рецидивирующая патология именуется рефлюкс эзофагитом. По-другому ее называют гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, лечение которой занимает достаточно продолжительное время.
Если у пациента постепенно развивается рефлюкс эзофагит, симптомы и лечение представляют собой единый комплекс, поскольку даже самые ранние проявления болезни требуют незамедлительного терапевтического ответа, в который входит лечение лекарствами и диета.
Патогенез (механизм развития) и причины
Воспаление и эрозии (повреждения) слизистой пищевода развиваются в результате регулярной атаки на слизистую пепсина (пищеварительного фермента) и соляной кислоты, пропитывающей полупереваренную пищу, которая забрасывается через нижний сфинктер пищевода в его полость. В отличие от желудочной оболочки, эпителий пищевода не защищен и легко повреждается.
Когда регургитация происходит время от времени, не сопровождаясь жжением, это рассматривается, как нормальное физиологическое состояние. Если же такое явление случается регулярно, приводя к микротравмам эпителия, язве и болезненными симптомам, то это считается патологией, а лечение рефлюкс эзофагита проводится лекарствами.
Причины, индуцирующие патологию:
ухудшение запирательной функции нижнего сфинктера в пищеводе,- Увеличение агрессивных свойств содержимого желудка,
- нарушение способности пищевода к самоочищению, а желудка – к правильному опорожнению,
- низкая сопротивляемость слизистой действию рефлюкса,
- повышение давления внутри брюшины,
- стриктура (рубцовое сужение) в нижней части трубки пищевода.
Симптомы
При подозрении на рефлюкс эзофагит симптомы, степень их тяжести являются основой для диагностирования.
Конкретные проявления при эзофагите немного отличаются в возрастных группах пациентов.
Острая форма
Острый катаральный эзофагит у взрослых и старших детей проявляется основными симптомами, которые нередко путают с признаками гастрита:
- изжога, жжение в подложечной зоне и выше, в области шеи,
- неприятные или болезненные ощущения вдоль всей трубки пищевода,
- слюнотечение, общая слабость, недомогание,
- боль при попытке проглотить слюну, воду или пищу,
- отрыжка кислой полупереваренной пищей, затекающей в рот и сильно «обжигающей» слизистую.
Чаще всего симптомы появляются после еды, при наклонах вперед, по ночам, когда больной ложится, поскольку при горизонтальном положении затекание содержимого желудка облегчается.
При сомнениях пациентов, можно ли вылечить рефлюкс эзофагит, специалисты утверждают, что на раннем этапе, когда соблюдается диета, – симптомы стихают самостоятельно.
Часто наблюдают важный диагностический признак – интенсивные загрудинные боли с ощущением жесткого инородного объекта, попавшего в пищевод и царапающего его. Для них характерна отдача в нижнюю челюсть, околосердечную область, шею, спину между лопатками (пациенту кажется, что болит именно спина). Проявляясь слева, боли напоминают приступ стенокардии.
Такие симптомы рефлюкс эзофагита требуют лечения лекарствами.
Хроническая форма
Если развивается хронический рефлюкс эзофагит, симптоматика проявляется в следующем:
Постоянное воспаление и выраженная отечность слизистой.- Частые приступы изжоги, длительной и проявляющейся без связи с приемом пищи.
- Интенсивные продолжительные боли за грудиной.
- Приступы тошноты, рвота, раздутие желудка.
- Тяжесть в верхней части живота – желудке, печени, подложечной области.
- Присоединение симптомов гастрита.
- Язык, обложенный белесо-желтым налетом
- Эрозии зубной эмали, слизистой рта, гингивиты, наблюдаемые у 80% больных.
- Приступообразный кашель, частое покашливание, провоцируемое жжением в пищеводе.
- Спазм бронхов, вызванный забросом кислоты в пищевод.
- Одышка, которая усиливается, если больной ложится.
- Чувство «комка» в глотке, когда пациенту трудно проглотить кусочки еды и воду.
- Сухость, неприятный привкус во рту, першение, осиплость (иногда голос пропадает).
При тяжелом эрозивном рефлюкс эзофагите у больных может наблюдаться:
- срыгивание пищей, слизью,
- отрыжка и рвота с примесью крови,
- болезненное глотание слюны и жидкостей.
Эти признаки кровоточащих изъязвлений означают, что болезнь перешла в форму эрозивного рефлюкс эзофагита, при котором лечение должно быть комплексным – из 3 – 4 групп препаратов.
У грудных деток симптомы проявляются в виде частой отрыжки воздухом, аномально учащенного срыгивания, рвоты молоком, плачем во время и после кормления. Если грудничка держат в вертикальном положении, признаки эзофагита стихают, появляясь вновь после очередного кормления.
Степени выраженности болезни Таблица№1
| Степень тяжести | Проявления |
| I | Покраснение слизистой характерно для нижней части пищевода, эрозии единичные, слабовыраженные, носят изолированный характер |
| II | Гиперемия и отечность распространяется на большие участки, количество и глубина повреждений увеличивается, множественные эрозии часто сливаются, образуя обширные поражения, но еще не захватывают весь эпителий |
| III | Усиление отечности, воспаления и покраснения слизистой, появление единичных язв в нижнем сегменте пищевода, сливные эрозии полностью поражают слизистую. Жжение и боли учащаются, становясь интенсивнее и длительнее даже при диетическом питании или вне связи с приемом пищи |
| IV | Активный воспалительный процесс с глубокими изъязвлениями, сужение трубки пищевода на участках с выраженным воспалительным отеком. Усиление затруднения при глотании жидкостей, обусловленное стенозом (сужением) просвета пищевода из-за рубцовых спаек и переходом эзофагеальной рефлюксной болезни в более тяжелую стадию. |
При проработке тактики лечения гастроэзофагеального рефлюкса важны не только основные причины, но и факторы-провокаторы, усиливающие выраженность всех проявлений.
В основном, это использование в питании пациентов кислых, жирных продуктов, тогда как диета является существенной частью терапии.
К запрещенным продуктам относят:
- Цитрусовые (любые), кислые ягоды, фрукты, соки.
- Майонез, специи, соусы масляные.
- Шоколад темный, какао, кофе черный.
- Помидоры, перец, грубые жесткие овощи.
- Жареное мясо, птица, рыба.
- Определенные лекарства: ацетилсалициловая кислота, Трирезид, Парацетамол, Корвалол.
- Алкоголь.
Разрешаются:
- отварные, запеченные без жира мясо, птица, рыба, овощи,
- запеканки, макароны, яично-мясное суфле,
- натуральные кисели и компоты из сладких фруктов и ягод,
- отварные яйца (всмятку), паровые омлеты, котлетки, легкие нежирные десерты,
- нежные протертые крем-супы из овощей, пюре,
- фрукты в печеном виде, хорошо проваренные каши,
- нежирное молоко, йогурты (сладкие, нейтральные), кефир, сметана, сыр легкий, не кислый творог.
Диагностика
Для уточнения, исключения или подтверждения диагноза рефлюкс эзофагита и его выраженности используют следующие методы:
Эндоскопия, при которой выявляют участки воспаления, начавшиеся язвенные процессы, стриктуры (сужения), синдром Баррета (предраковое состояние с изменением ткани эпителия).
- Мониторирование pH (показателя кислотности) в нижнем сегменте пищеводной трубки. Проводится в течение суток, когда больной стоит, затем — лежит. Ph–грамма показывает количество забросов, их длительность, характер рефлюксов (физиологический или патологический), помогая подобрать схему терапии.
- Манометрия пищеводных сфинктеров, при которой проверяется их функционирование и тонус (степень сокращения).
- Эзофагофиброскопия позволяет изучить изменения в эпителии пищеводной трубки, взять биоптат (фрагмент слизистой) при подозрении на новообразование с проведением гистологии (на вероятность ракового перерождения клеток), сделать мазки.
- Рентген обнаруживает эрозии, язвы, стриктуры, грыжу в диафрагмальном отверстии.
- Томография (компьютерная и спиральная) показывает возможные новообразования и метастазы.
- Эзофаготонокимография графическим способом регистрирует сокращения, определяет тонус сфинктеров и стенок пищевода.
- Желудочно-пищеводная сцинтиграфия исследует клиренс пищевода (скорость прохождения пищи).
- Совместная импеданс-pH-метрия проводится с целью исследовать перистальтику пищевода, характер рефлюкса.
Лечение
Пациенты задаются вопросом, можно ли вылечить ГЭРБ.
Чтобы избавиться от патологии или облегчить симптоматику, необходима проработанная схема лечения рефлюкс эзофагита. Все неприятные и болезненные проявления предупреждают о вероятных нарушениях не только функций и тканей пищевода, но и других пищеварительных органов.
Игнорирование начальных слабовыраженных симптомов в большинстве историй болезни приводит к углублению воспаления пищевода, развитию рефлюкса и тяжким осложнениям, которые будут сложно и долго вылечиваться.
Схема терапии и медикаменты
В лечении ГЭРБ с эзофагитом предусмотрены три стадии терапии – самостоятельное, у терапевта, у гастроэнтеролога.
Первая – домашнее самостоятельное лечение
Оно вполне целесообразно, если изжога или обратные забросы из желудка происходят не чаще одного раза в неделю. Пациент способен самостоятельно их купировать, используя в схеме лечения рефлюкс эзофагита следующие группы медикаментов:
1. Антацидные средства, нейтрализующие агрессивность соляной кислоты, из которых выбирают наиболее результативные для конкретного пациента (Фосфалюгель, Гастрацид, Дайджин, Коалгель, Рутацид, Ренни, Топалкан, Гевискон).
Считается, что самые действенные – невсасывающиеся противокислотные средства 2 поколения, к которым относят Маалокс, Мегалок, Алмагель. Ориентировочно назначаются курсом до 2 месяцев или используются разово, когда беспокоит изжога. При выраженной болезненности используют Алмагель А, в состав которого входит анестезин, снимающий боль.
2. Ингибиторы протонного насоса (ИПП), подавляющие выработку желудочной кислоты и пепсина и обеспечивающие защиту слизистой – пять поколений соответственно действующему веществу:
- Омез, Лосек – омепразол (1 или 2 раза по 20 мг),
- Ланзап – лансопразол,
- Зипантола – пантопразол (40 мг один – два раза в день),
- Париет – рабепразол,
- Нексиум – эзомепразол.
Выбор препарата индивидуален. Например, средство III поколения Пантопразол, если его сравнивать с эзомепразолом (V поколение), быстрее снимает симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Кроме того, лекарство показало свою эффективность даже при приступе бронхиальной астмы, который спровоцирован гастроэзофагеальным рефлюксом.
Практические исследования показали, что Пантопразол при эрозивном эзофагите устраняет болезненные симптомы и воспалительно-эрозивные поражения, выявляемые при эндоскопии.
3. Блокаторы H2-рецепторов гистамина, угнетающие секрецию кислоты, – Циметидин 0,3 грамма до 4 раз в сутки, Ранитидин 0,15 – 0,3 грамма дважды в сутки (в меньшей дозе) или однократно перед сном, Фамотидин 2 раза по 20 мг.
4. Прокинетики, которые укрепляют мышечный тонус нижнего сфинктера пищевода, улучшают моторику (продвижение пищи), уменьшают число эзофагеальных рефлюксов и время контакта слизистой пищевода с кислотой, затекающей из желудка. Координакс и Препульсид рассматривают как одни из наиболее результативных прокинетиков, однако они могут провоцировать нежелательные побочные эффекты со стороны сосудов и сердца. В отличие от них Мотилиум (домперидон), практически не имеет сторонних проявлений, показывая хорошие результаты при эзофагите.
Курс лечения Мотилиумом: месяц – при легкой форме эзофагита, 6 – 8 недель – при эрозивном. Если лечебный эффект слабый, то терапию продолжают до 3 месяцев и дольше. Взрослым пациентам по 20 мг трижды в день за полчаса до еды. Подросткам и детям с 5 лет по 10 мг в разовой дозе (3 раза в день).
Специфика терапии у малышей
Как лечить рефлюкс эзофагит у маленьких, если многие медикаменты противопоказаны. Но Мотилак (Мотилиум) разрешен даже грудничкам, которым назначают препарат в суспензии из расчета 0,25 – 0,5 мл на 1 кг веса ребенка или 3 или 4 раза в сутки.
Если ребенок длительно находится в горизонтальном положении, симптоматика усиливается. Поэтому спальное место должно иметь наклон с подъемом головной части. Это лучше, чем подкладывать младенцу или ребенку постарше под головку высокую подушку, которая искривляет позвоночник.
Вторая стадия
Консультация у терапевта предусматривается при проявлении изжоги и рефлюкс-забросов 2 раза в неделю и чаще. Лечащий врач назначит основные клинические анализы, без специализированных инструментальных исследований, а при подозрении на эрозивный эзофагит откорректирует схему лечения.
Третья стадия
Если у пациента начинаются выраженные проявления рефлюкс эзофагита, атипичные симптомы, признаки легочных симптомов (одышки, приступов бронхоспазма, кашля), сильные боли, необходимо обязательное посещение гастроэнтеролога. Рекомендовано не дожидаться серьезных проявлений болезни.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение ГЭРБ с эзофагитом предполагает четыре способа:
- Открытое хирургическое вмешательство.
- Лапароскопию.
- Внутрипросветную эндоскопию.
- Фундопликацию, которую проводят при невозможности лапароскопии.
Методика фундопликации при рефлюкс эзофагите нацелена на полное восстановление функции нижнего сфинктера пищевода, что позволяет вылечить эзофагит навсегда при соблюдении специальных рекомендаций после процедуры. Здоровый пациент уходит из стационара через два дня.
Советы и рекомендации
Когда наблюдаются явные симптомы рефлюкс эзофагита, и лечение дает результат, желательно усилить терапию соблюдением несложных правил:
- не носить сжимающих ремней, поясов, способствующих повышению брюшного давления,
- при спортивной нагрузке избегать наклонов вперед, поднятия ног вверх,
- в положении лежа – поднимать верхнюю часть туловища и голову на высокие подушки,
- соблюдать рекомендованную диету, принимая пищу часто и понемногу, не ложиться после еды,
- не есть за 4 – 5 часов до сна.
Прогноз, при ранней постановке диагноза, соблюдении выбранной схемы терапии, диеты и рекомендаций, даже при осложненном течении патологии – благоприятен.