Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей: описание, симптомы и схемы лечения

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей (ГЭРБ) – наиболее распространенная патология пищевода. Она представляет собой воспаление слизистой, которое развивается при частых спонтанных забросах еды с желудочным соком из желудка. Контакт пищевода с кислым содержимым приводит к поражению нижних отделов пищеварительного органа, возникновению характерных симптомов.

Описание болезни

Различают физиологическую и патологическую форму ГЭРБ у детей. У здорового ребенка могут отмечаться редкие и кратковременные забросы кислого содержимого желудка, которые не приводят к поражению слизистой пищевода. Физиологический рефлюкс может возникать при переедании или во время сна.

Признаки нормального заброса:

• развивается после еды,
• отсутствует клиническая симптоматика,
• забросы возникают редко.

В норме существуют механизмы, способные предотвратить повреждение слизистой:

• сокращение гастроэзофагеального сфинктера, который сужает просвет пищевода, препятствуя прохождению пищи в обратном порядке,
• самоочищение пищевода,
• устойчивость слизистой стенок пищевода к кислому содержимому желудка.

При нарушении одного из механизмов развивается патологический процесс, который отличается частым и длительным забросом содержимого желудка. Это приводит к воспалению слизистой и развитию неприятных симптомов.

Основные признаки рефлюкса-эзофагита у детей:

• возникают независимо от приемов пищи,
• приступы развиваются часто, увеличивается их продолжительность,
• возникновение рефлюкса в ночное время,
• появление симптомов поражения пищевода.

Основные стадии заболевания

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей имеет 4 стадии:

1. Первая стадия. Происходит раздражение слизистой пищевода под воздействием кислой среды. Это приводит к ее отеку, покраснению. Возможно возникновение единичных эрозивных поражений. Симптоматика отсутствует или выражена слабо.
2. Вторая стадия. Возникают симптомы, связанных с эрозиями пищевода: жжение, тяжесть и боли во время еды, изжога. Характерно появление дефектов на слизистой, размер которых не превышает 4-6 мм.
3. Третья стадия. Появление выраженной симптоматики: нарушение глотания, жжение, выраженный болевой синдром, тяжесть после еды, возникновение дефектов слизистой, дискомфорт в области желудка. Язвы занимают до 70% площади слизистой пищевода, могут сливаться в одну.
4. Четвертая стадия. Характерно масштабное язвенное поражение, которое охватывает до 75% пищеварительного органа. На этом этапе ребенок может жаловаться на следующие симптомы: боль в области желудка, постоянный дискомфорт и жжение. Это наиболее опасная и тяжелая стадия, которая может приводить к развитию онкологии.

ГЭРБ обычно выявляется на второй стадии, когда появляется специфическая симптоматика. На третьей и четвертой стадии эффективна хирургическая терапия.

Причины развития патологии

Специалисты выделяют следующие факторы, которые вызывают формирование патологии в детском возрасте:

• недостаточность кардиального сфинктера, который является преградой для прохождения пищи обратно в пищевод,
• хронические нарушения обмена веществ, которые приводят к повышению массы тела,
• прием некоторых лекарственных средств,
• хронические заболевания респираторных органов,
• органические дефекты или приобретенные нарушения (скользящая хиатальная грыжа),
• сбои работы вегетативной нервной системы,
• сниженная физическая активность,
• низкая скорость очищения пищеварительных органов,
• регулярные запоры,
• прием некачественных продуктов,
• снижение моторики желудка или недостаточный объем,
• несбалансированное и неправильное питание,
• нарушение гастродуоденальной моторики.

Симптомы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей предполагает развитие пищевых (эзофагеальных) и вне пищевых (экстраэзофагеальных) симптомов. В первую группу относят следующие признаки:

• выраженная изжога, которая возникает натощак, во время еды или после физической активности,
• тяжесть в желудке, боль за грудиной,
• отрыжка кислым или воздухом,
• срыгивание и рвота в грудном возрасте,
• кислый или горький привкус во рту,
• икота,
• сложности с глотанием даже жидкой пищи,
• тошнота и рвота.

Дети могут описывать состояние как одинофагию – болезненные ощущения, которые возникают во время акта глотания.

Настораживающая симптоматика:

• приступы изнуряющей тошноты после употребления привычной пищи,
• длительная икота,
• рвота с прожилками крови.

Вне пищевые признаки могут проявляться следующими симптомами:

• изменение голоса: появление охриплости, писклявости,
• возникновение упорного «лающего» кашля,
• стремительное поражение зубов кариесом,
• нарушение дыхание у детей грудного возраста вплоть до развития апноэ,
• частые обострения бронхита,
• обильное потоотделение,
• симптом «мокрой подушки», когда во время сна у ребенка намокает подушка,
• болевой синдром, который схож с болью при патологиях сердца и усиливается во время еды,
• нарушение сердечного ритма,
• периодические рецидивы тонзиллита, фарингита, трахеита,
• быстрая утомляемость,
• развитие бронхиальной астмы.

На первом году жизни симптоматика гастроэзофагеального рефлюкса часто напоминает заболевания респираторной системы: возникает кашель, приступ удушья, меняется голос. Данные признаки могут возникать вне зависимости от появления рвоты или срыгивания, которые сопровождают заброс содержимого желудка. Такой симптомокомплекс может быть единственным проявлением патологии, что осложняет диагностику.

Диагностика

При подозрении возникновения гастроэзофагеальнорефлюксной болезни в раннем возрасте потребуется тщательный сбор анамнеза и осмотр ребенка. В зависимости от обнаруженных симптомов может потребоваться проведение:

• лабораторного исследования крови или мочи,
• рентгенологическое исследование, которое позволяет оценить глотательную функцию ребенка, анатомию желудка,
• проведение эндоскопии, чтобы оценить состояние слизистой пищевода исследование предполагает осмотр пищеварительного органа при помощи фиброскопа. Процедура выполняется в стационаре, после приема пациентом седативных средств, позволяющих снизить тревогу перед манипуляцией. Процедура предполагает введение через рот гибкой трубки, которая оснащена фонариком и специальной оптикой. Это позволяет врачу оценить наличие повреждения слизистой пищевода и желудка, взять образец для биопсии в случае необходимости. Процедура не является болезненной.

Подтвердить наличие ГЭРБ у детей остальных возрастных групп помогает комплексное исследование, включающее проведение:

• эндоскопического осмотра ФЭГДС,
• общего анализа крови,
• суточного рН-мониторирования. Процедура позволяет оценить частоту возникновения рефлюксов. Она показана для детей, которым не удалось выставить точный диагноз после эндоскопического осмотра. Процедура предполагает ведение через нос тонкой трубки, которая позволяет измерить кислотность содержимого желудка. Устройство не мешает принимать пищу, не вызывает боль,
• холтеровского мониторинга. Процедура показана пациентам, которые имеют нарушения ритма сердца,
• прицельной биопсии, которая предполагает гистологическое исследование эпителиальных клеток пищевода,
• рентгеноскопии органов ЖКТ с контрастом. Использование бария с дальнейшей рентгенографией рекомендуется пациентам, которые испытывают проблемы с глотанием. Вещество обволакивает стенки пищевода, позволяя оценить форму и структуру пищеварительных органов.

Лечение

Требуется проведение комплексной терапии ГЭРБ, чтобы устранить мучительную симптоматику и дальнейшее развитие патологии, предупредить перерождение эпителиальных клеток пищевода в раковые, снять воспаление слизистой.

Особенности терапии детей раннего возраста

Наличие не осложненного рефлюкса у ребенка не требует проведение специального лечения. Родителям достаточно изменить образ жизни младенца: снизить объем порций, увеличив частоту приемов пищи, исключить любые контакты с табачным дымом и употребление молока, прием загустителей. Такие меры можно отнести к консервативным, они помогают облегчить состояние многих детей с рефлюксом. Согласно результатам исследования, в 80% случаях удалось добиться улучшения симптоматики лишь с помощью изменения образа жизни.

Ограничение употребления коровьего молока

Многие дети, которые имеют гастроэзофагеальнорефлюксную болезнь, не переносят белок коровьего молока. Если ребенок на грудном вскармливании, то матери потребуется полностью исключить употребление молочных продуктов. При улучшении состояния ребенка рекомендуют продолжить диеты до достижения ребенком 12-месячного возраста. Если после введения в рацион молока симптомы возвращаются, то специалисты советуют вернуться к ограничениям.

Если младенец находится на искусственном вскармливании, то нужно перейти на смесь, в которой не содержатся соевые и молочные белки. В течение нескольких недель следует наблюдать за ребенком, чтобы определить улучшается ли самочувствие пациента. При отсутствии уменьшений рекомендовано использование исходной смеси.

Использование загустителей пищи

Применение адаптированной смеси или сцеженного грудного молока с загустителем приведет к снижению частоты срыгиваний, улучшению самочувствия. При этом потребуется увеличить дырочку на соске. Использование этих веществ не рекомендуется в качестве единственной терапии у младенцев, которые имеют повреждения слизистой. Ребенку-аллергику прием загустителей должен назначить только врач.

В качестве загустителей применяют кукурузный, рисовый и картофельный крахмал, муку рожкового дерева. Для сгущения детского питания достаточно использовать столовую ложку загустителя на 30 мл смеси или молока, смешивание нужно проводить непосредственно перед кормлением. Если ребенок находится на грудном вскармливании, то женщинам рекомендуют именно сцеживание молока, а не переход на искусственное вскармливание. Для снижения эпизодов срыгивания следует в течение 30 минут после кормления держать младенца в вертикальном положении. При снижении интереса к еде родители должны прекратить кормление.

Использование лекарственных средств

Если консервативная терапия не вызывает улучшение состояния, то рекомендовано использование лекарственных средств, снижающих кислотность желудочного сока. Важно помнить, что безопасность и эффективность препаратов, которые применяются для терапии изжоги у взрослых, в детском возрасте совершенно иная. Средства на основе Омепразола и Лансопразола широко применяют у детей раннего возраста. Они способствуют снижению продукции соляной кислоты в желудке. Если терапия не приводит к снижению симптоматики ГЭРБ, то лечение отменяют.

Прием антацидов и антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов не столь эффективен. Их прием возможен только после предварительной консультации со специалистом.

Терапия рефлюкса у детей и подростков

Существует несколько вариаций лечения патологии, выбор оптимальной схемы определяется возрастом пациента, характером и тяжестью симптомов, реакцией ребенка на прием препаратов.

Терапия должна включать в себя следующие шаги:

• изменение образа жизни. Нормализация веса, повышение физической активности, приподнятие головного конца кровати на 10-15 см, нормализация режима питания. Ложиться спать можно спустя 2-3 часа после еды,
• ограничение потребления некоторых продуктов. Кофеин, мята, шоколад способствуют расслаблению гладкой мускулатуры пищевода, способствуя учащению рефлюкса. К обострению симптоматики может привести употребление кислых продуктов, напитков, острых и жирных блюд,
• отказаться от курения, в том числе пассивного. Эта вредная привычка приводит к снижению слюноотделения, что ухудшает течение ГЭРБ. Воздействие табачного дыма провоцирует кашель, повышая брюшное давление,
• использование лекарственных препаратов. Использование медикаментозной терапии возможно только после консультации с педиатром. Врач обычно назначает прием препаратов в течение 2-4 недель, чтобы оценить эффективность лечения. При отсутствии улучшения может потребоваться дополнительная диагностика пациента. Если лечение приводит к уменьшению выраженности симптоматики, то может потребоваться более длительная терапия.

Медикаментозная терапия предполагает прием:

1. Ингибиторов протонной помпы (Омепразол, Лансопразол). Эти средства приводят к снижению продукции соляной кислоты, отличаются высокой эффективностью. Препараты принимают перорально один раз в сутки перед приемом пищи. При необходимости курс лечения может составлять 2-3 месяца.
2. Антациды (Маалокс, Фосфалюгель, Альмагель). Эта группа препаратов способствует связыванию соляной кислоты, снижая выраженность изжоги. Антациды используют для кратковременной терапии. Показан прием препаратов после еды и перед сном. Для детей дошкольного возраста рекомендован прием Фосфалюгеля.
3. Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (Ранитидин, Циметидин, Фоматидин). Средства приводят к снижению продукции соляной кислоты, однако они менее эффективны ингибиторов протонной помпы. Препараты не рекомендуют для длительной терапии.
4. Прокинетики (Тримедат, Мотилиум). Данная группа препаратов позволяет нормализовать моторику органов желудочно-кишечного тракта. Это помогает ускорить прохождение пищи. Тримедат и Мотилиум практически не приводят к развитию побочных эффектов, хорошо переносятся в любом возрасте. Средства принимают за 30 минут до еды трижды в сутки. Нельзя использовать одновременно с антацидными препаратами, которые снижают эффективность прокинетиков.

Если у детей появились тяжелые осложнения, то может потребоваться хирургическое вмешательство.

Профилактика

Профилактические мероприятия должны включать в себя следующее шаги:

• ограничение приема жирной, соленой, кислой или копченой пищи,
• исключение газированных напитков может провоцировать развитие отрыжки,
• последний прием пищи должен быть за 2-3 часа до сна,
• регулярные занятия плаванием,
• ношение свободной одежды, которая не стягивает талию,
• пить воду небольшими глотками,
• прием густой пищи,
• спать рекомендуют на животе или правом боку,
• снизить воздействие табачного дыма на ребенка,
• потребуется следить за весом пациента,
• запивать любые пероральные препараты большим количеством воды.

Советы и рекомендации

Пациенты раннего возраста, которые имеют подтвержденный диагноз ГЭРБ, должны быть в ближайшее время осмотрены специалистом при появлении такой симптоматики:

• диарея или появление прожилок крови в каловых массах,
• повторная рвота,
• частые обострения хронического бронхита,
• длительный плач ребенка,
• отставание в наборе веса,
• отказ от приема пищи,
• обильное срыгивание после еды,
• изменения в поведении: заторможенность или сонливость.

Опасными симптомами в детском и подростковом возрасте считаются:

• повторная рвота,
• появление в рвотных массах алой или черной крови,
• потеря веса,
• частая изжога, которая сопровождается болью в груди,
• нарушение процесса глотания,
• проблемы с дыханием (появление хрипов, одышки, приступов удушья, осиплости).

Больным гастроэзофагеальным рефлюксом не рекомендовано поднятие тяжестей, прыжки, наклоны, катание на велосипеде. Для профилактики заброса рекомендуется избегать поздних перекусов и переедания.